مقالات|نکات کاربردی در تشخیص و درمان اختلال پردازش شنوایی مرکزی یا بدشنوایی

2
580

نکات کاربردی در تشخیص و درمان اختلال پردازش شنوایی مرکزی

اختلال پردازش شنوایی: ارزیابی تا درمان

مدل بوفالو (Buffalo) اختلال پردازش شنوایی (APD) را بر پایه نتایج یک مجموعه ی ۳ آزمونی مشخص می کند. هر آزمون، دید متفاوتی به پردازش شنوایی دارد و مجموع سه آزمون در کنار یکدیگر، بیش از ۳۰ شاخص را برای شناسایی APD و نوع مشکل فرد فراهم می نماید.

شنوایی شناسان مدتهاست که به تشخیص APD علاقمندند. در ابتدا به دنبال شناسایی APD در افراد دچار ضایعات مغزی بودند. در دهه ۱۹۷۰ شروع به بررسی APD در افراد دچار مشکلات یادگیری و ارتباطی کردند. سپس بحث درمان APD مطرح شد. این مقاله ابتدا در مورد مجموعه آزمونهای بوفالو و طبقه بندی APD بر اساس نتایج این آزمونها بحث می کند. سپس بحث درمان APD بر اساس مشکل زمینه ای را مطرح می نماید. درمان نه تنها باید باعث بهبود نتایج آزمونهای مرکزی شود بلکه باید باعث بهبود مشکلات تحصیلی و ارتباطی آنها گردد.

مدل بوفالو

مدل بوفالو یک روش منسجم برای ارزیابی و درمان APD است. اولین آزمون APD و روش درمان، Phonemic Synthesis بود (۱۹۵۱). سپس در سال ۱۹۶۱ آزمون Staggered Spondaic Word (SSW) و در سال ۱۹۶۶ آزمون Speech-In-Noise (SIN) معرفی شد. ارتباط مفهومی میان این آزمونها در سال ۱۹۸۶ در قالب مدل بوفالو ارائه شد.

تعریف APD

تعریف پردازش شنوایی در مدل بوفالو به این صورت است: “کاری که ما با آنچه شنیده ایم انجام می دهیم”. یعنی پردازش آنچه شنیده ایم تا چه اندازه کارا و بهینه است. نظر ما این است که APD نماینده عملکردهای نسبتا پایه ای دستگاه عصبی مرکزی است اما هر آزمون گفتاری رفتاری به دانش زبانی و شناختی نیاز دارد.

هیچ خط و مرز مشخصی وجود ندارد که بتوان گفت کجا پردازش شنوایی پایان می یابد و زبان و عملکردهای شناختی آغاز می شوند. ما معتقدیم درک گفتار در سکوت و نویز، شنوایی دایکوتیک، حافظه شنوایی کوتاه مدت/فعال، توالی، مکان یابی صوت به شدت وابسته به مهارتهای پردازش شنوایی هستند. از این بابت مطمئن هستیم زیرا افرادیکه در این حوزه ها مشکل دارند، به خوبی به درمانهای شنیداری پایه ای پاسخ می دهند.

مجموعه آزمونهای بوفالو

پیش از آغاز ارزیابی های بوفالو، تعیین آستانه شنوایی (PTA)، تمپانومتری و ارزیابی رفلکس آکوستیک باید انجام شود. یعنی باید وضعیت سیستم شنوایی محیطی مشخص شود. این مسئله ضروری است زیرا کم شنوایی و وجود مایع در گوش میانی می تواند عملکرد فرد در آزمونهای مرکزی را متاثر کند (شاید باید آزمون در شدت بالاتری اجرا شود یا تفسیر نتایج تغییر کند).

آزمون SSW

آزمون SSW برای ارزیابی عملکرد شنوایی بیماران دچار ضایعه مغزی ایجاد شد. به دلیل ساختار آزمون و پیچیدگی آن، به پردازش شنوایی حساس است. این آزمون عملکرد هر گوش به تنهایی و دو گوش را ضمن رقابت با هم می سنجد. از نتایج این آزمون ۴ طبقه برای مدل بوفالو تعیین شد.

آزمون PS

آزمون Phonemic Synthesis PS) روی تمایز اصوات گفتاری منفرد و میزان به یاد آوردن آنها و نحوه ساخت واژه ها توسط کنار هم قرار گرفتن آنها، متمرکز است. این موارد جزء عملکردهای قشر شنوایی است و در واقع در قشر شنوایی، رمزگشایی واجی (phonemic decoding) رخ می دهد. در این آزمون واج ها یکی یکی ارائه می شوند (حدود یک تا یک و نیم ثانیه) و شنونده کلمه ی حاصل از این واجها را تولید می کند مثلا /س-و-پ/=سوپ. آزمون PS شاخص سه طبقه APD است اما در اصل نشاندهنده مشکل رمزگشایی است.

آزمون SIN

آزمون گفتار در نویز (SIN) برای تحلیل درک گفتار فرد زمانی که نویز زمینه ای رقابتی در همان گوش وجود دارد بکار می رود. کلمات در سطح ۵+ دسی بل SNR (نسبت سیگنال به نویز) ارائه می شوند. امتیاز بدست آمده در نویز از امتیاز سکوت برای همان گوش تفریق می شود. این آزمون شاخص مهمی از یک طبقه APD است که Tolerance-Fading Memory TFM) نام دارد. شکایت درک گفتار در نویز، در میان کودکان APD بسیار شایع است.

انجام این سه آزمون ۳۰ تا ۴۵ دقیقه زمان می برد. کوتاه بودن زمان آزمون بسیار اهمیت دارد بخصوص زمانیکه کودکان بیش فعال، کودکان با ظرفیت توجهی اندک یا کودکان حواس پرت را ارزیابی می کنیم.

انواع طبقات APD

بر اساس عملکرد افراد و نتایج آزمونها APD طبقه بندی می شود و این طبقه بندی به ما کمک می کند، مشکلات پیچیده را به واحدهای قابل درک و کوچک تقسیم کنیم. این طبقه بندی ها به درک APD و ایجاد برنامه های درمانی کمک می کند.

سیستم های طبقه بندی دیگری غیر از بفالو نیز وجود دارد مانند Bellis & Ferre که به مدل بوفالو شباهت دارد. انگیزه ایجاد مدل بوفالو بواسطه صحبت یک گفتاردرمانگر در ما بوجود آمد. وی بیان کرد: “شما نیاز به یک نظریه دارید”. ما براساس بررسی صدمات مغزی، از دید آناتومی و فیزیولوژی استفاده کردیم. مدل بوفالو ۴ طبقه اصلی دارد.

طبقه رمز گشایی

توانایی هضم و جذب سریع و دقیق گفتار بخصوص در سطح واجی. از دید آناتومیکی رمزگشایی واجی گفتار منحصرا در قشر شنوایی رخ می دهد. Luria نشان داد که بخش میانی-خلفی لوب تمپورال فوقانی مسئول تمایز واجی، حافظه واجی، و نیز تحلیل-ساخت واجی (phonemic synthesis-analysis) می باشد. این مهارتها در آزمون PS سنجیده می شوند و در درمان PS مورد (PST یا Phonemic Synthesis Therapy) توانبخشی قرار می گیرند.

Katz نشان داد افراد دچار ضایعه در قشر شنوایی، خطاهای بزرگی در SSW در گوش دگرسو نشان می دهند و بیشتر خطاها را در پایان آیتم های آزمون نشان می دهند (یعنی Order Effect low/high). این مسئله نشانه ی آهسته شدن پردازش است که در افراد با مشکل رمزگشایی دیده می شود.

طبقه TFM

به دو مهارت اشاره دارد که اغلب با هم یافت می شوند. واژه Tolerance به درک گفتار در نویز اشاره دارد و Fading memory به حافظه کوتاه مدت یا حافظه فعال بر می گردد. مشخصات دیگر مانند توجه نیز در همین طبقه قرار می گیرد.

بنظر می رسد هیچ ارتباط عملکردی میان این عوامل وجود ندارد. در مجموع، بلاک کردن نویز، حافظه شنوایی کوتاه مدت/فعال، توجه و سایر عوامل TFM به بخش قدامی مغز بر می گردد. بطور مثال چنین فردی در آزمون SSW، خطاهای بیشتری در بخش اولیه آیتم ها دارد (Order Effect high/low) که نشانه محدودیت حافظه کوتاه مدت است.

طبقه integration یا یکپارچگی

این طبقه بسیار پیچیده و متغیر است و به کورپوس کلوزوم مربوط می شود. مهمترین شاخص یکپارچگی در مدل بوفالو، الگوی تایپ A در SSW است. یعنی در رقابت در گوش چپ برای آیتمهای left-ear-first امتیاز بسیار ضعیف تر از سایر شرایط است (بخصوص در افراد راست دست).

این الگو بخصوص در افرادی که مشکلات شدید خواندن و یا هجی کردن دارند (گاها بعنوان دیس لکزیا شناخته می شوند) دیده می شوند. افراد این طبقه مشکلات سر سخت تری دارند.

طبقه organization یا سازماندهی

این افراد در توالی (توالی PS) و SSW مشکل دارند و الگوهای معکوس نشان می دهند. افرادیکه در SSW الگوی معکوس نشان می دهند (reversal) مشکل سازماندهی دارند و قادر به دنبال کردن توالی دستورات نیستند. در مورد الگوی معکوس در PS نیز همین مسئله صادق است.

البته کسانیکه واژه ها را معکوس می کنند با کسانیکه واج ها را معکوس می کنند متفاوتند. مطالعات Luria و Efron نشان داد خطاهای توالی شنوایی در SSW در صدمات مناطق فرونتوتمپورال و فرونتوتمپورال-پریتال دیده می شود.

تشخیص و اطمینان از تشخیص

طبقات APD انحصاری نیستند. در واقع اکثر افراد در ۲ یا چند طبقه مشکل دارند. افرادیکه فقط در یک طبقه مشکل دارند، APD خفیف دارند و جبران آسیب برایشان کاراتر رخ می دهد. ۵ تا ۱۰% افراد در هر ۴ طبقه مشکل دارند. در بوفالو جهت اثبات تشخیص از نتایج آزمونها و مشاهده رفتار بیمار استفاده می شود. ما نیاز به مشاهده مستقل والدین و معلم داریم و این مشاهدات باید با یافته های ما همخوانی داشته باشد.

پرسشنامه مدل بوفالو (BMQ) دارای ۴۸ آیتم است که با مشکلات بالقوه و ۶ نوع درمان APD سر و کار دارد. برخی آیتم های BMQ در جدول ۱ آمده است. فورم تاریخچه گیری سوالات دیگری نیز دارد. در آزمون مجدد بیمار باید مشخص کند آیا مشکلاتش برطرف شده، بدتر شده یا تغییری نکرده است.

در تحلیل نهایی، مهمترین نتیجه، بهبود مشکلات آکادمیک و ارتباطی کودک APD است. وقتی ما بهبود نتایج آزمونهای مرکزی را دیدیم و والدین و معلمین نیز مستقلا بهبود عملکرد کودک در منزل و مدرسه را گزارش کردند، بهترین اثبات تشخیص اولیه و روند درمانی انتخاب شده می باشد.

جدول ۱: آیتم هایی از پرسشنامه BMQ

سوالات رمز گشایی سوالات گفتار در نویز
تولید گفتار (articulation) درک گفتار در نویز
هجی کردن (spelling) حواس پرتی با نویز
مجموعه آواها (phonics) حساسیت بیش از حد به نویز
سوالات حافظه کوتاه مدت سوالات سازماندهی
فراموشی توالی
حافظه کوتاه مدت یا اخیر رعایت ترتیب مسائل
ادراک مطلب سوالات یکپارچگی
سوالات مکان یابی یکپارچگی شنوایی-بینایی
تعیین مکان منبع صوت دیس لکزیا

نقش توجه و پردازش زمانی

بررسی ها نشان می دهد توجه در کودکان ADHD اثر بارزی روی نتایج آزمونهای بوفلو ندارد. در یک بررسی روی ۶۰ کودک ADHD که داروی ریتالین را مصرف نکرده بودند دیده شد که ۳۴ فرد APD بارز داشتند. سپس از ریتالین پلاسبو در آنها استفاده شد و مجدد ارزیابی ها تکرار شدند.

افرادیکه ریتالین واقعی مصرف کرده بودند در آزمونهای توجه شنوایی بسیار بهتر از افرادی بودند که پلاسبو مصرف کرده بودند اما در نتایج آزمونهای بوفالو فرق خاصی نداشتند. یعنی با وجود بهبود توجه توسط دارو، امتیاز آزمونهای مرکزی تغییری نمی کرد.

پردازش زمانی به استفاده از آزمونهای غیر کلامی APD مرتبط است. اگر چه پردازش زمانی به شکل مستقیم در مدل بوفالو ارزیابی نمی شود اما به بخش رمز گشایی در مدل بوفالو ارتباط دارد. در هر حال مدل بوفالو حتی بدون آنکه به شکل اختصاصی پردازش زمانی را بیازماید یا درمان کند، برای ارزیابی و درمان با محرک گفتاری بسیار موثر است.

درمان APD

برنامه درمانی بر اساس پروفایل تشخیصی فرد تنظیم می شود. برای افرادیکه مشکل رمزگشایی دارند روش درمان واجی (Phonemic training) با تاکید بر اصوات گفتاری منفرد توصیه می شود. برای افرادیکه مشکل TFM دارند کاهش حساسیت یا حساسیت زدایی گفتار در نویز و تمرینات حافظه شنوایی توصیه می شود.

برای افرادیکه مشکل سازماندهی شنوایی دارند، درمان توالی شنوایی توصیه می شود. برای افرادیکه مشکل یکپارچگی شنیداری دارند تمرینات شنوایی دایکوتیک و برخی روش های غیر شنیداری توصیه می شود. بعلاوه برای کسانیکه مشکل مکان یابی شنیداری دارند روش آموزش “ساعت مکان یابی” یا Localization clock training توصیه می شود. طبق تجربه ما بیشتر بر درمان مشکلات رمزگشایی و گفتار در نویز متمرکز می شویم.

 برنامه درمان PTP یا Phonemic Training Program و برنامه PS هر دو روی رفع مشکلات رمزگشایی تمرکز دارند. هر دو را می توان در یک جلسه درمانی اجرا نمود. البته برنامه PTP از PS پایه ای تر است. این برنامه با موفقیت بی نظیری در افراد دارای کاشت حلزون و سخت شنوا اجرا شده است. این برنامه در کودکان ۴ سال به بالا به راحتی قابل اجرا است.

برنامه درمان PTP

در PTP یک سری کارت تهیه می شود، روی کارت ها حروف الفبا نوشته می شود. حروف باید مرتبط با اصواتی باشد که قصد داریم به کودک آموزش دهیم. باید نشانه های اضافی روی کارتها استفاده شوند تا مثلا واکه های بلند از کوتاه و همخوانهای واکدار از بی واک تمیز داده شوند. یک اسکرین که از نظر آکوستیکی جلوی صوت را نمی گیرد جلوی دهان نگه می داریم تا کودک نتواند از بینایی برای شناسایی اصوات استفاده کند. سه گام PTP در جدول ۲ دیده می شود. برای مشاهده فیلم نحوه کار اینجا کلیک کنید.

جدول ۲: گامهای PTP برای جلسات مختلف. در هر جلسه اصوات قبلی مرور می شوند و سپس ۴ صوت جدید معرفی می شود

توالی جلسه اول جلسه دوم جلسه سوم و مابقی جلسات
۱ جدید معرفی و مرور معرفی و مرور
۲   جدید مرور
۳     جدید

 

مراحل درمان PTP
جلسه اول

اولین جلسه PTP با ۴ صوت جدید شروع می شود (مثلا /د/، /ای/ کوتاه، /م/ و /ه/). این اصوات انتخاب می شوند زیرا برای اکثر کودکان دچار APD دشوار هستند. اما تکلیف، تکلیف آسانی است زیرا تمایز آنها از یکدیگر آسان است. اصوات قبلی در جلسات بعدی مرور می شوند. پس اصواتی که بسیار پر چالش هستند چندین بار در طی برنامه درمانی مرور می شوند.

آغاز جلسه

PTP با معرفی بدون سوگیری آغاز می شود (Introduction Without Bias). هر صوت بصورت جداگانه معرفی می شود. روش کار به این صورت است: ” من می خواهم یک صوت را چند بار بگویم، خوب گوش کن و آن را تکرار کن: /د/…/د/…………/د/. این صدای /د/ است (و در همین لحظه کارت د را به کودک نشان دهید)، که در کلماتی مثل “در یا دوست یا باد” می شنویم. کارت را جلوی کودک قرار دهید و بگویید” هر باز صدای /د/ را شنیدی به کارت اشاره کن”.

ادامه جلسه

پس از یک یا دو ارائه که کودک به درستی اشاره کرد، حالا از او بخواهید اگر صدای دیگری مثل /س/ ارائه کردید به جای خاصی از میز اشاره کند تا نشان دهد صوت ارائه شده با صدای نمایش داده شده روی کارت متفاوت است.

بعد کارت اول (یعنی /د/) برداشته می شود و صوت دوم (یعنی /ای/ کوتاه) به همان شیوه یعنی با روش معرفی بدون سوگیری ارائه می شود. یک صدای دیگر مثل /ز/ که اصلا شبیه صدای مورد آموزش نیست نیز گهگاه ارائه می شود تا حواس کودک به تکلیف حفظ شود.

حالا می توان صدای اول و دوم را ارائه کرد. این دو از نظر آکوستیکی بسیار متفاوتند. هر بار که کودک صدا را می شنود باید به کارت مربوطه اشاره کند. حالا دو صدای /د/ و /ای/ کوتاه هر کدام یکبار ارائه می شوند و کودک به کارت آنها اشاره می کند (اگر خطا داشت یا تردید نشان داد، یکبار دیگر نیز ارائه می شود). آنگاه هر دو کارت برداشته می شوند و صدای جدید یعنی /م/ با روش معرفی بدون سوگیری ارائه می شود.

پیشروی در جلسه

پس از پیشروی در این صدا، دو کارت دو صدای قبلی نیز روبروی کودک قرار می گیرد و سه صدا با هم کار می شوند. معمولا یک دور تمرین برای هر صدا و یک صدای تصادفی متفاوت کفایت می کند. مجدد کارتها را بر می داریم و صدای چهارم معرفی می شود. سپس ۴ صدا با هم کار می شود.

جلسه دوم

در این روش ساده هر صدا چند بار کار می شود و حروف مربوطه نیز ارائه می شود. در جلسه درمانی بعد با معرفی و مرور آغاز می کنیم. یعنی اصوات جلسه قبل به همان روشی که ذکر شد مرور می شوند البته به شکل سریعتر و مختصرتر. یعنی قبل از معرفی اصوات جدید، برای تثبیت اصوات قبلی شانس مجددی به کودک می دهیم، سپس ۴ صوت جدید به کودک معرفی می کنیم.

برای معرفی اصوات جدید مجدد از روش معرفی بدون سو گیری استفاده می شود. اصوات /ت/، /آ/ کوتاه، /ل/ و /ن/ مناسب هستند زیرا برای کودکان APD دشوارند اما چندان نزدیک بهم نیستند و تمایز آنها راحت است.

جلسه سوم و جلسات بعدی

در جلسه سوم و جلسات بعدی تمام سه گام PTP اجرا می شوند. اصوات جدید هفته قبل در ابتدای جلسه معرفی و مرور می شوند و سپس یک گام مروری دیگری داریم. در مرور، اصوات دو جلسه قبل معرفی و مختصر مرور می شوند. مثلا در جلسه ۳، کارت /د/، /ای/ کوتاه، /م/ و /ه/ مرور می شوند. در جلسه ۴، کارت /د/، /ای/ کوتاه، /م/، /ه/، /ت/، /آ/ کوتاه، /ل/ و /ن/ مخلوط شده و بصورت تصادفی ۴ تا ۴ تا مرور می شوند (نه یکی  یکی).

به این طریق اصواتی که بصورت منفرد آموزش داده شدند و رقابت قابل توجهی تجربه نکرده بودند، حالا به شکل تصادفی ارائه شده و با کنتراست های دشوارتر و تمایزات سخت تر ارائه می شوند مثلا /م/ در برابر /ن/ یا /آ/ کوتاه در برابر /ای/ کوتاه. بعد از حدود ۸ جلسه تعداد اصوات خیلی زیاد می شود و مرور آنها دشوار است بنابراین برخی از اصوات ساده تر را می توان از گام مرور حذف کرد.

برنامه PS

این برنامه روی سی دی موجود است و مشکلات رمزگشایی را هدف قرار می دهد. مانند PTP، اصوات گفتاری به شکل منفرد ارائه می شوند اما در این برنامه لازم است تمایز انجام شود (بازشناسی از تمام اصوات ممکن)، اصوات به حافظه سپرده شوند و با موفقیت با هم مخلوط شوند تا کلمه درست ساخته شود.

برخلاف PTP در برنامه PS محدوده وسیعتری از اصوات گفتاری ارائه می شوند. اصوات تشکیل دهنده ی یک واژه، با سرعت یک تا یک و نیم ثانیه ارائه می شوند (وقفه های قابل توجه میان اصوات). کودک باید واژه را بیان کند. این برنامه اثر بسیار مفیدی روی توانایی هجی کردن و خواندن و نیز گفتار دارد. ۱۵ درس در سی دی موجود است که از بسیار آسان آغاز می شود و هر بار دشواری آن افزایش می یابد.

سه درس اول، فورمت چند گزینه ای دارد تا فرد آشنا شود اما به تدریج کمک ها حذف می شود تا فرد بتواند اصوات آسان و سخت را در ترکیب کلمات آسان و سخت و نیز کوتاه و بلند، بازشناسی کند.

تمرین حساسیت زدایی گفتار در نویز (SN Desensitization)

یک جنبه TFM مشکل درک گفتار در نویز است. برای درمان این مشکل از حساسیت زدایی نسبت به نویز استفاده می شود. همانطور که متخصصان آلرژی با افزایش تدریجی دوز آلرژن ها حسایت افراد را رفع می کنند، این تمرین حساسیت زدایی نیز از همین اصول پیروی می کند یعنی افزایش تدریجی سطح نویز برای تراز ثابت گفتار.

متریال

برای این تمرین از کلمات ضبط شده استفاده می شود و بهترین متریال گفتاری، کلمات تک سیلابی هستند. برخی از افراد جملات، گفتار پیوسته یا سوالات را ترجیح می دهند. از آنجاییکه تکلیف پایه ای پردازش شنوایی، یادگیری استخراج گفتار ار نویز زمینه است، استراتژی های سطح بالاتر زبانی یا سایر مهارتهای شناختی در واقع یادگیری پایه ای را می کاهد (به دلیل استراتژی های جبرانی). کلمات تک سیلابی مناسب ترند زیرا به بازشناسی تک تک اصوات وابسته تر است.

نویز

اینکه منبع نویز چه باشد چندان اهمیت ندارد. نویز رستوران و نویز گفتار همزمان چند نفر، بخوبی می توانند رقابت ایجاد کنند. باید سعی شود سطح نویز پایداری داشته باشد تا در تمام جلسه SNR نسبتا ثابت حفظ شود. بهتر است صدای گفتار ضبط شده را به یک کانال ادیومتر وصل کنیم و نویز را به کانال دیگر. به این طریق می توان گفتار را در سطح راحتی شنیداری ارائه نمود و شدت نویز را تغییر دهیم. در “سری A” گفتار بدون نویز ارائه می شود و به تدریج سطح نویز افزایش می یابد. در یک جلسه درمانی می توان از یک یا چند سری استفاده کرد.

نحوه ارائه

معمولا در آغاز کار، گفتار را از طریق بلندگو (یا هدفون در صورت شلوغ بودن محیط) در سطح راحتی مثلا ۶۰ دسی بل ارائه می کنیم و نویزی نمی فرستیم. در هر سطح شدت ۱۰ کلمه ارائه می کنیم و امتیاز را ثبت می کنیم. برای کودکان کوچک، در مرحله بعد یک نویز بسیار ملایم را اضافه می کنیم. برای بزرگسالان در ابتدا از SNR 10+ یا ۱۲+ شروع می کنیم مگر آنکه فرد به این سطح نویز بسیار حساس باشد.

پس از ارائه ۱۰ کلمه در هر سطح نویز رقابت ۲ دسی بل افزایش داده می شود. سری زمانی پایان می یابد که فرد چند خطا داشته باشد یا اضطراب قابل توجه نشان دهد. در ابتدا در اکثر افراد SNR 2+ بخوبی قابل تحمل است و بعدا این سطح به صفر می رسد.

اگر فرد در یک سطح نویز، ۶ یا ۷ خطا داشت دیگر سطح نویز را بالا نمی بریم. البته باید ذکر کنیم که گاهی در برخی موارد پس از یک عملکرد بسیار ضعیف، با افزایش سطح نویز امتیاز در برخی از افراد بهتر می شود زیرا پس از یک چالش شنیداری، برخی از افراد یاد می گیرند تا از روش های کاراتری استفاده کنند و عملکرد بهتری نشان دهند.

وقتی که افراد در حضور نویز در یک گوش نسبت به گوش مقابل مشکل بیشتری دارند، مناسب است که آن گوش تمرین بیشتری اجرا شود تا به عملکرد مطلوب برسیم. معمولا این کار تحت هدفون اجرا می شود. مزایای درمان گفتار در نویز باید در آزمون گفتار در نویز منعکس شود.

تمرین حافظه کوتاه مدت شنوایی

بسیاری از افراد مبتلا به APD  مشکل حافظه شنوایی دارند. بنابراین تمرین حافظه بسیار اهمیت دارد. مانند سایر تمرینات از متریالهای آسان شروع می کنیم و به تدریج سطح دشواری تمرین را می افزاییم. معمولا کار با اعداد مناسب است زیرا پر کاربرد هستند و نسبتا ساده می باشند و تمایز راحتی دارند.

روش کار

ابتدا لازم است سطح عملکرد فرد را تعیین کنیم. یک لیست از اعداد تصادفی پیش از جلسه آماده می کنیم و در جلسه ارزیابی می کنیم که آیا فرد قادر است ۲، ۳، ۴ یا بیشتر از اعداد را تکرار کند.

پس از تعیین آستانه اعداد، درمان از یک گام کمتر از آستانه شروع می شود. مثلا اگر فردی در با یاد آوردن ۴ عدد بصورت با ثبات مشکل دارد، درمان با ۳ عدد آغاز می شود. وقتی فرد آماده شد، کار با ۴ عدد را آغاز می کنیم. تمرین با ارائه های آسانتر آغاز می شود. مثلا به یاد آوردن ۱، ۲، ۸، ۹ بسیار آسانتر از ۹، ۴، ۷، ۲ است.

وقتی فرد می تواند با ثبات ۴ عدد را تکرار کند وارد مرحله بعد یعنی تمرین روی ۵ عدد می شویم. بعد از کار روی اعداد نوبت به کلمات و سپس جملات می رسد تا نهایتا روی دستورات کار شود.

 تمرین توالی شنیداری

بسیار شبیه تمرین حافظه کوتاه مدت است اما در این تمرین از فرد درخواست می شود ترتیب ارائه را نیز بخاطر بسپارد و حفظ کند. در آغاز کار باید ظرفیت حافظه از نظر بخاطر سپردن اعداد را مدنظر قرار دهیم (digit span) و حتما از تعدادی اعداد استفاده کنیم که فرد می تواند بخاطر بسپارد در غیر این صورت دو تکلیف سخت را همزمان اجرا می کنید.

تمرین Dichotic Offset Training یا DOT

برای آموزش به کودک APD جهت گوش دادن موثر با هر دو گوش به دو محرک متفاوت بکار می رود. برای این کار برای هر آیتم از ۴ حرف الفبا استفاده می شود که به فورمت آزمون SSW استفاده می شوند یعنی دو حرف به گوش راست و دو حرف به گوش چپ. در وضعیت دایکوتیک حقیقی (Offset به اندازه صفر میلی ثانیه برای حروف رقابتی) حرف اول گوش راست و چپ دقیقا همزمان ارائه می شوند.

حدود ۱۰ آیتم اول به گوش چپ و ۱۰ آیتم اول به گوش راست ارائه می شوند. برای اکثر کودکان APD وضعیت گوش- چپ- اول (LEF یا left-ear-first) پر چالش تر است تا وضعیت گوش- راست- اول.

تمرین با offset حدود ۵۰۰ میلی ثانیه میان کلمات رقابتی آغاز می شود (جدایی زمانی محرکات همزمان) و به تدریج offset به ۱۰۰ یا ۵۰ میلی ثانیه کاهش می یابد. معمولا شونده ها با تکرار آزمایش قادرند عملکرد بهتری نشان دهند زیرا به تدریج یاد می گیرند چگونه اطلاعات شنوایی را به شکل کاراتری پردازش کنند.

تمرین ساعت لوکالیزاسیون یا Localization Clock

اعداد ۱ تا ۱۲ روی یک دایره به نام دایره لوکالیزاسیون روی زمین نوشته می شوند. شعاع دایره حدود ۷ تا ۸ فوت باشد. در مرکز دایره یک نقطه می گذاریم و صندلی روی آن نقطه قرار می گیرد.  کودک با چشم بسته روی صندلی در مرکز دایره می نشیند و روبروی ساعت ۱۲ قرار می گیرد. از موسیقی یا سایر نویزها برای پوشاندن صدای حرکت درمانگر استفاده می شود.

روش کار

درمانگر روی یک ساعت یا نصف ساعت می ایستد و موسیقی یا نویز زمینه را متوقف می کند. آنگاه درمانگر یک سیگنال کلامی کوتاه تولید می کند مثلا می گوید “آزمایش”. کودک باید به مکانی فکر می کند صدا از آنجا می آید اشاره کند. سپس از کودک می خواهیم چشمش را باز کند و ببیند آیا درست نشان داده یا خیر.

دوباره چشمش را می بندد و روبروی عدد ۱۲ قرار می گیرد و باز تمرین ادامه می یابد. چک کردن بینایی به آنها آموزش می دهد که کم کم خطاهایشان را کاهش دهند. اغلب ۶ جلسه ی ۱۰ دقیقه ای باعث بهره قابل توجه در توانایی لوکالیزاسیون می شود. آزمودن کودک پس از دوره توانبخشی ضروری است. برای این کار ۲۴ نقطه روی دایره مشخص کنید و بصورت راندوم مکان ارائه محرک را تغییر دهید و بهبود پس از درمان را مستند کنید.

منبع: audiologyonline

مترجم: فرزانه ضمیری عبدالهی -دکترای شنوایی شناسی

2 ديدگاه

افزودن دیدگاه